DEMANDE DE LICENCE VOILE  par l'Intermédiaire des MOUISSEQUES

NOM : Prénom :

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Code Postal : Ville :

             Date de Naissance :     Si + de 18 ans Adulte (Prix en vigueur FFV)

( Fixe: Mobile: 

         Fax:   E-Mail:

   Cheque libelé et a envoyer  : SOCIÉTÉ NAUTIQUE DES MOUISSEQUES   4 quai de la Marine, 83500 LA SEYNE